Hiermit beantrage/n ich/wir die Mitgliedschaft in der Lupus Erythematodes Selbsthilfegemeinschaft e.V. Ich/wir werden den Mitgliedsbeitrag sofort nach Erhalt meiner/unserer Mitgliedsnummer bezahlen.

	Innerhalb des ersten Quartals überweise/n ich/wir den Jahresbeitrag auf das Konto: Credit und Volksbank Wuppertal: BLZ 330 600 98, Ktnr. 310 103 012
	Ich bin damit einverstanden, dass jährlich von meinem Konto jeweils der von der Delegiertenversammlung beschlossene:

Konto:	Bank:	BLZ:
Beitrag:	Spende:	eingezogen wird.

Mir/uns ist bekannt, daß die oben genannten Daten zum Zwecke der Mitgliederverwaltung auf Datenträgern gespeichert werden.

Ich/wir sind damit einverstanden, daß mein/unsere Name/n und meine/unsere Adresse an den/die zuständigen Regionalgruppenleiter/in weitergeleitet wird/werden: ja nein

Der Verein (Vereinsregister der Stadt Wuppertal 54 VR 3768) ist durch das Finanzamt Wuppertal-Elberfeld als gemeinnützig unter der Steuernummer 132/5902/1941 anerkannt.

Der Mitgliedsbeitrag beträgt z.Z. pro Jahr:

Für Nichtmitglieder der Rheumaliga:
Einzelmitgliedschaft:	31,00 Euro
Familiendoppelmitgliedschaft:	36,00 Euro
Bei gleichzeitiger Mitgliedschaft in der Rheumaliga:
Doppelmitgliedschaft Rheuma-Liga	26,00 Euro
Familiendoppelmitgliedschaft RL	31,00 Euro

Ich bin Mitglied der Deutschen Rheuma-Liga: nein ja, im Landesverband: Baden-Württemberg Bayern Berlin Brandenburg Bremen Hamburg Hessen Mecklenburg-Vorpommern Niedersachsen Nordrhein-Westfalen Rheinland-Pfalz Saar Sachsen Sachsen-Anhalt Thüringen